Intake formulier

Vrije tekst

Velden met een * zijn verplicht in te vullen. All fields marked with an * are mandatory.

Voornaam / First Name

Achternaam / Last Name

Geboortedatum / Birth date

E-mailadres / Email address

Adres / Address

Postcode / Zipcode

Plaats / Place

Land / Country

Vrije tekst

Leeftijd / Age

Lengte / Length

Gewicht / Weight

Rookt u? / Do you smoke?

Ja/Yes

Nee/No

Hoeveel / wat rookt u? / How much and what do you smoke?

Drugs

Ja/Yes

Nee/No

Hoeveel / wat gebruikt u? / How much and what do you use?

Alcohol

Ja/Yes

Nee/No

Hoeveel drink u gemiddeld? / How much do you drink on average?

Vrije tekst

Aanvinken wat voor u van toepassing is. Please check what applies to you

Neemt u medicatie voor allergieën? / Do you take medication for allergies?

Ja/Yes

Nee/No

Heeft u of had u enige infecties gehad of overdraagbare virale infecties? / Did or do you have any infections or STD? (HBsAg, HIV, HCV, etc)

Ja/Yes

Nee/No

Neemt u bloedverdunnende medicatie? / Do you take blood thinners? *

Ja/Yes

Nee/No

Neemt u Astma medicatie? / Do you use Astma medication?

Ja/Yes

Nee/No

Neemt u de zwangerschapspil of andere hormonale anticonceptie? Zo ja, welke ? / Do you use the birth control pill or other hormonal birth control method? If so, what type?

Ja/Yes

Nee/No

Welke zwangerschapspil / Which Birth control Pill

Geef uw bloeddruklevel aan / State the level of your blood pressure

Ja/Yes

Nee/No

Hebt u of heeft u bloedklonters/een zware addertrombose gehad? / Do or did you have blood cloths or deep vein thrombosis?

Ja/Yes

Nee/No

Gebruikt u depressiemedicatie en/of medicatie tegen angst/paniek? / Do you use anti-depressiva or anxiety medication?

Ja/Yes

Nee/No

Hebt u diabetes? Zo ja, welke type? / Do you have diabetes? If so, what type?

Ja/Yes

Nee/No

Welke type / Which type

Hebt u sikkel cel? Zo ja, welke type? / Do you have sickle cell? If so, what type

Ja/Yes

Nee/N0

Welke type / Which type

Hebt u kinderen? Zo ja, geef aan of het een normale bevalling betreft of keizersnede / Do you have kids? If so, state if the birth was natural or C-section

Ja/Yes

Nee/No

Beschrijf alsjeblieft uw huidige en voorgeschreven medicatie die u neemt (aub niets vergeten)

Beschrijf alsjeblieft uw huidige en voorgeschreven medicatie die u neemt (aub niets vergeten) Describe your current and prescripted medication (please don't forget any)

Medicijn gebruik / Medication usage

Heeft u of iemand van uw familie ooit problemen gehad met volledige narcose? Did you, or has anyone in your family had any trouble with full anasthesia?

Ja/Yes

Nee/No

Hebt u enige hartproblemen? / Do you have any heart problems?

Ja/Yes

Nee/No

Hebt u ooit geelzucht gehad? / Have you ever had jaundice?

Ja/Yes

Nee/No

Bent u in staat fysieke activiteiten te doen? / Are you capable of performing fisical activities?

Ja/Yes

Nee/No

Hebt u ooit chirurgie ondergaan? / Have you ever had surgery?

Ja/Yes

Nee/No

Zo ja, voor wat? / If so, for what?

Zo ja, wanneer? / If so, when?

Vrije tekst

Foto’s op een effen achtergrond van het te behandelen lichaamsdeel.

Vanaf de borsten tot aan de knieën. Fotos worden in ondergoed genomen.

- 1 van voor

- 1 van achteren

- 1 van de zijkant

Foto Voorkant

Bestand uploaden

Foto Achterkant

Bestand uploaden

Foto Zijkant

Bestand uploaden

Vrije tekst

Hebt u nog iets speciaals toe te voegen? / Any remarks?

Hoe heeft u ons gevonden? / How did you find us?

-------------------

Vrije tekst

Ik bevestig akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden.

Vrije tekst

I agree to the General Terms.

I have read and understood these.

ik ga akkoord

Ja, ik ga hiermee akkoord / Yes, I agree

Intake formulier

Follow Us